Aggiornamento delle linee guida per il trattamento dell'infezione da HIV nell'adulto

Il 21 luglio sono state pubblicate su JAMA le nuove linee guida per il trattamento dell'infezione da HIV negli adulti proposte da un panel di esperti dell'International AIDS Society.¹

Nella presentazione delle nuove linee guida al recente congresso mondiale sull'AIDS a Vienna, Melanie Thompson, membro dell'AIDS Research Consortium of Atlanta, Georgia, e chair dell'International AIDS Society-USA Antiretroviral Therapy Guidelines Panel - che ha appunto redatto le nuove linee guida -, ha sottolineato come, oltre che dalla disponibilità di nuove molecole, nella stesura delle nuove linee guida il panel sia stato guidato dall'evidenza che l'HIV è in grado di causare danno anche nella sua fase "asintomatica".
Ma quali sono le novità principali rispetto alle linee guida del 2008?

1. Iniziare la ART il più presto possibile
La soglia di CD4+ per cominciare la terapia nei pazienti asintomatici è 500 cell/µl o inferiore (la soglia indicata nelle linee guida del 2008 era 350 cell/µl). Sopra i 500 CD4+ la terapia va presa in considerazione su base individuale e raccomandata in situazioni di comorbilità, quali la coinfezione HCV e HBV, nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare, in soggetti con danno renale causato dall'HIV (HIVAN), nelle donne in gravidanza, nei pazienti con alta carica virale (>100.000 copie/ml) o rapido declino dei CD4+ (>100 cell/µl per anno) e nei pazienti con infezione acuta sintomatica. La terapia è consigliata quando vi sia un'alta possibilità di trasmissione di HIV, come nel caso delle coppie discordanti. I pazienti sintomatici vanno sempre trattati, a prescindere dal numero dei CD4+.

2. Individualizzazione del trattamento
La scelta del trattamento deve essere individualizzata. In generale, si consiglia, ove possibile, l'utilizzo delle combinazioni fisse per la loro convenienza. Come terapia iniziale, viene consigliata la combinazione tenofovir/emtricitabina associata a un inibitore non nucleotidico della transcrittasi inversa (efavirenz) oppure a un inibitore della proteasi potenziato da ritonavir o all'inibitore dell'integrasi raltegravir.

3. Monitoraggio
Una volta che la viremia risulti non identificabile per un anno e i CD4 si siano stabilizzati sopra le 350 cell/µl, nei pazienti aderenti al trattamento i controlli possono essere eseguiti a intervalli di 6 mesi.

4. Quando cambiare e come: la gestione del fallimento virologico
In caso di fallimento virologico è necessario trattare al più presto con almeno due, o meglio tre, farmaci attivi allo scopo di impedire l'accumulo di mutazioni in grado di conferire resistenza al virus. L'impiego di farmaci appartenenti a classi diverse da quelle usate in precedenza va preso in considerazione, tenendo in mente i profili di resistenza dell'HIV, sia quelli pregressi sia quelli ottenuti dal test di resistenza eseguito in occasione del recente fallimento virologico.

Bibliografia
1. Thompson MA, Aberg JA, Cahn P, et al. Antiretroviral treatment of adult HIV infection. JAMA 2010;304(3):321-333.